Indirekte Antikoagulanzien: Indikationen und Kontraindikationen. Fondsübersicht

Antikoagulanzien sind Arzneimittel, die die Bildung von Blutgerinnseln in den Gefäßen verhindern. Diese Gruppe umfasst zwei Untergruppen von Medikamenten: direkte und indirekte Antikoagulanzien. Wir haben bereits früher über direkte Antikoagulanzien gesprochen. In demselben Artikel haben wir kurz das Prinzip der normalen Funktionsweise des Blutgerinnungssystems beschrieben. Um die Wirkungsmechanismen von indirekten Antikoagulanzien besser zu verstehen, empfehlen wir dem Leser dringend, sich mit den dort verfügbaren Informationen und den üblichen Vorgängen vertraut zu machen. Wenn Sie dies wissen, können Sie leichter herausfinden, welche Phasen der Koagulation die unten beschriebenen Vorbereitungen beeinflussen und welche ihre Auswirkungen.

Der Wirkungsmechanismus von indirekten Antikoagulanzien

Medikamente in dieser Gruppe sind nur bei der direkten Einführung in den Körper wirksam. Wenn sie im Labor mit Blut gemischt werden, beeinflussen sie die Gerinnung nicht. Sie wirken nicht direkt auf das Blutgerinnsel, sondern beeinflussen das Gerinnungssystem durch die Leber und verursachen eine Reihe biochemischer Reaktionen, die zu einem Zustand ähnlich der Hypovitaminose K führen. Als Folge davon nimmt die Aktivität der Blutgerinnungsfaktoren im Plasma ab, Thrombin wird langsamer gebildet und bildet sich daher langsamer Thrombus

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik indirekter Antikoagulanzien

Gut und ziemlich schnell werden diese Medikamente im Magen-Darm-Trakt absorbiert. Mit dem Blutfluss erreichen sie verschiedene Organe, hauptsächlich die Leber, wo sie ihre Wirkungen entfalten.
Die Häufigkeit des Auftretens, die Wirkungsdauer und die Halbwertszeit verschiedener Arzneimittel dieser Klasse variieren.

Aus dem Körper ausgeschieden, hauptsächlich mit Urin. Einige Mitglieder der Klasse malen Urinrosa.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Arzneimitteln in dieser Gruppe wird durch eine gestörte Synthese von Gerinnungsfaktoren ausgeübt, die die Geschwindigkeit dieses Prozesses allmählich verringert. Neben der gerinnungshemmenden Wirkung reduzieren diese Medikamente den Tonus der Muskeln der Bronchien und des Darms, erhöhen die Durchlässigkeit der Gefäßwand, verringern den Lipidgehalt im Blut, hemmen die Reaktion des Antigens mit dem Antikörper und regen die Ausscheidung von Harnsäure an.

Indikationen und Kontraindikationen für die Verwendung

Indirekte Antikoagulanzien werden zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen und Thromboembolien bei folgenden Erkrankungen eingesetzt:

• nach chirurgischen Eingriffen an Herz und Blutgefäßen;
• mit Herzinfarkt;
• TELA - mit Lungenthromboembolie;
• mit Vorhofflimmern;
• mit Aneurysma des linken Ventrikels;
• mit Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten;
• mit Thrombangiitis obliterans;
• mit entstellender Endarteriitis.

Kontraindikationen für den Einsatz von Medikamenten in dieser Gruppe sind:

• hämorrhagische Diathese;
• hämorrhagischer Schlaganfall;
• andere Erkrankungen, die mit einer verminderten Blutgerinnung verbunden sind;
• erhöhte vaskuläre Permeabilität;
• maligne Tumoren;
• Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür;
• schwere Verletzungen der Nieren und der Leber;
• Perikarditis;
• Herzinfarkt, begleitet von hohem Blutdruck;
• Schwangerschaftszeit;
• Diese Medikamente sollten nicht während der Menstruation (2 Tage vor dem geplanten Beginn, ihre Medikation wird abgesetzt) ​​und in der frühen Zeit nach der Geburt eingenommen werden.
• Patienten, die älter oder älter sind, wird mit Vorsicht verschrieben.

Merkmale der Wirkung und Verwendung von indirekten Antikoagulanzien

Im Gegensatz zu direkten Antikoagulanzien tritt die Wirkung der Arzneimittel dieser Gruppe nicht sofort auf, sondern wenn sich der Wirkstoff in den Organen und Geweben ansammelt, dh langsam. Sie wirken im Gegenteil länger. Die Geschwindigkeit, die Stärke der Wirkung und der Grad der Akkumulation (Akkumulation) verschiedener Arzneimittel dieser Klasse variiert.

Sie werden ausschließlich mündlich oder mündlich angewendet. Intramuskulär, intravenös oder subkutan kann nicht angewendet werden.

Beenden Sie die Therapie mit indirekten Antikoagulanzien nicht sofort, sondern schrittweise - langsam die Dosis zu reduzieren und die Zeit zwischen der Einnahme des Medikaments zu erhöhen (bis zu 1 Mal pro Tag oder sogar jeden zweiten Tag). Ein plötzlicher Abzug des Arzneimittels kann einen plötzlichen kompensatorischen Anstieg des Blutspiegels von Prothrombin verursachen, der zu einer Thrombose führt.

Im Falle einer Überdosierung von Medikamenten dieser Gruppe oder deren längerer Anwendung können sie Blutungen verursachen und werden nicht nur mit einer Abnahme der Blutgerinnung verbunden, sondern auch mit einer Erhöhung der Permeabilität der Kapillarwände. Selten treten in dieser Situation Blutungen aus Mund und Nasopharynx, gastrointestinale Blutungen, Blutungen in den Muskeln und im Gelenkraum sowie Blut im Urin, Mikro- oder starke Hämaturie auf.

Um die Entwicklung der oben beschriebenen Komplikationen zu vermeiden, ist es während der Behandlung mit indirekten Antikoagulanzien notwendig, den Zustand des Patienten und die Blutgerinnungsparameter im Labor zu überwachen. Alle 2-3 Tage und in manchen Fällen auch öfter sollte die Prothrombinzeit bestimmt und der Urin auf Vorhandensein von roten Blutkörperchen untersucht werden (Hämaturie, dh Blut im Urin ist eines der ersten Anzeichen einer Überdosis des Arzneimittels). Für eine umfassendere Kontrolle sollten zusätzlich zum Prothrombingehalt im Blut andere Indikatoren bestimmt werden: Toleranz gegenüber Heparin, Rekalzifikationszeit, Prothrombinindex, Plasmafibrinogen, Prothrombingehalt nach der 2-Schritt-Methode.

Es sollte nicht gleichzeitig mit diesen Medikamenten Salicylate-Gruppe (insbesondere Acetylsalicylsäure) verschrieben werden, da sie zu einer Erhöhung der Konzentration an freiem Antikoagulans im Blut beitragen.

Die Medikamente der Gruppe der indirekten Antikoagulanzien sind eigentlich wenige. Dies sind Neodicoumarin, Acenocoumarol, Warfarin und Phenyndion.
Betrachten Sie jede von ihnen genauer.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Wenn die Einnahme relativ schnell aufgenommen wird, beträgt die Halbwertszeit 2,5 Stunden und wird nicht in der ursprünglichen Form, sondern in Form von Stoffwechselprodukten im Urin ausgeschieden.

Die erwartete Wirkung des Arzneimittels beginnt 2-3 Stunden nach der Verabreichung aufzutreten, erreicht ein Maximum in dem Zeitraum von 12 bis 30 Stunden und hält zwei weitere Tage nach Absetzen des Arzneimittels an.

Es wird allein oder zusätzlich zur Heparintherapie angewendet.

Formularfreigabe - Pillen.

Dosierung gemäß Schema die maximale Tagesdosis - 0,9 g Die Dosis wird in Abhängigkeit von den Indikatoren der Prothrombinzeit ausgewählt.

Acenocoumarol (Syncumar)

Bei oraler Einnahme gut aufgenommen. Es hat eine kumulative Wirkung (das heißt, es wirkt, wenn sich eine ausreichende Menge davon im Gewebe ansammelt). Die maximale Wirkung wird 24-48 Stunden nach Beginn der Behandlung mit diesem Arzneimittel beobachtet. Nach der Aufhebung wird der normale Prothrombinspiegel nach 48 bis 96 Stunden bestimmt.

Formularfreigabe - Pillen.

Nimm nach innen. Am ersten Tag beträgt die empfohlene Dosierung 8 bis 16 mg. Ferner hängt die Dosierung des Arzneimittels von den Prothrombinwerten ab. In der Regel Erhaltungsdosis - 1-6 mg pro Tag.
Möglicherweise erhöhte Empfindlichkeit des Patienten gegenüber diesem Medikament. Bei Auftreten allergischer Reaktionen sollte diese abgebrochen werden.

Phenindione (Fenilin)

Die Abnahme der Blutgerinnung wird nach 8-10 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels festgestellt, erreicht in etwa einem Tag ein Maximum. Es hat einen ausgeprägten kumulativen Effekt.

Formularfreigabe - Pillen.

Die Anfangsdosis beträgt in den ersten 2 Tagen dreimal täglich 0,03-0,05 g. Weitere Dosierungen des Arzneimittels werden individuell in Abhängigkeit von den Blutparametern ausgewählt: Der Prothrombinindex sollte nicht unter 40-50% liegen. Die maximale Einzeldosis - 0,05 g täglich - 200 mg.

Bei der Behandlung mit Phenylin ist es möglich, die Haut zu färben und die Farbe des Urins zu verändern. Wenn diese Symptome auftreten, ersetzen Sie Phenyndion durch ein anderes Antikoagulans.

Warfarin (Warfarin)

Im Gastrointestinaltrakt wird vollständig absorbiert. Die Halbwertszeit beträgt 40 Stunden. Die gerinnungshemmende Wirkung beginnt 3-5 Tage nach Behandlungsbeginn und hält 3-5 Tage nach Absetzen des Arzneimittels an.

Erhältlich in Tabletten.
Beginnen Sie die Behandlung einmal täglich mit 10 mg, nach zwei Tagen wird die Dosierung 1,5-2 Mal auf 5-7,5 mg pro Tag reduziert. Die Therapie wird unter Kontrolle des Blut-INR-Werts (international normalized ratio) durchgeführt. In bestimmten klinischen Situationen, zum Beispiel bei der Vorbereitung einer chirurgischen Behandlung, variieren die empfohlenen Dosierungen des Arzneimittels und werden individuell bestimmt.

Erhöhen Sie die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin Aspirin und anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika: Heparin, Dipyridamol, Simvastatin. Die Wirkung der Abschwächung von Cholestyramin, Vitamin K, Abführmitteln, Paracetamol in einer großen Dosis.

Indirekte Antikoagulanzien sind sehr schwere Arzneimittel, die bei unprofessioneller Einnahme zu einer Reihe schwerwiegender, sogar lebensbedrohlicher Komplikationen führen können. Die oben genannten Informationen dienen nur zu Informationszwecken. Verschreiben Sie diese Medikamente auf keinen Fall für sich selbst oder Ihre Angehörigen: Sie können nur feststellen, ob Sie sie benötigen, und auch nur ein Arzt kann eine wirksame und sichere Dosierung wählen!

Welcher Arzt sollte kontaktiert werden?

Normalerweise wird ein Antithrombozytenaggregat mit indirekter Wirkung von einem Kardiologen, Herzchirurgen, Phlebologen oder Gefäßchirurgen verschrieben. Wenn ein Patient diese Medikamente für längere Zeit einnimmt (z. B. Warfarin bei Vorhofflimmern), kann ein Therapeut die Wirksamkeit überprüfen.

Einstufung, Wirkmechanismus indirekter Antikoagulanzien

Indirekte Antikoagulanzien (orale Antikoagulanzien) Vitamin-K-Antagonisten (letzterer Name wird in der englischsprachigen Literatur akzeptiert und wird zunehmend in der russischsprachigen medizinischen Literatur verwendet)

Entsprechend der chemischen Struktur werden indirekte Antikoagulanzien in drei Hauptgruppen unterteilt:

? Monocumarine - Warfarin, Markumar, Syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, Tromeksan;

? Indandionen - Phenylin, Dipaxin, Omefin. Die dritte Gruppe von Medikamenten ist aufgrund der Instabilität ihrer Wirkung, der Toxizität und einer Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen auf der ganzen Welt in Vergessenheit geraten.

Abhängig von der Geschwindigkeit des Einsetzens des Hypokoagulationseffekts wird die Dauer der Auswirkungen der AEDs in folgende Teile unterteilt:

Und - bei starker Kumulierung mit langer Wirkdauer (Syncumar, Dicoumarin),

B - Zubereitungen mit durchschnittlichen kumulativen Eigenschaften (Neodicoumarin); In-Speed ​​(10-12 Stunden ab Empfangsbeginn) mit einem kurzen Effekt (etwa zwei Tage). Letztere umfassen Warfarin - mit einem frühen Hypokoagulationseffekt (im Vergleich zu anderen Cumarinen) und der schnellen Beseitigung negativer Manifestationen mit einer Dosisabnahme oder einem vollständigen Entzug [5,6].

Der Mechanismus der gerinnungshemmenden Wirkung von Cumarinen sowie der Indandionderivate ist gut untersucht. Es besteht im kompetitiven Antagonismus von indirekten Antikoagulanzien mit Vitamin K1.

Es ist bekannt, dass viele Faktoren des Blutgerinnungssystems in der Leber synthetisiert werden und ihre Biosynthese in den meisten Fällen ohne Beteiligung von fettlöslichem Vitamin K erfolgt. Synthese von nur vier Gerinnungsfaktoren (Prothrombin, Faktoren VII, IX und X) sowie zwei Antikoagulansproteine ​​(Protein C und S). Vitamin K ist ein Schlüsselkofaktor bei der Carboxylierungsreaktion dieser sechs Gerinnungsfaktoren oder der Antikoagulation, wodurch sie in aktive Proteine ​​umgewandelt werden.

Es wird festgestellt, dass Vitamin K in der Leber in mindestens drei verschiedenen Formen vorliegt. Vitamin K 1 (Chinon) besitzt an sich keine biologische Aktivität. Es wird erst nach der Wiedergewinnung der Hydrochinonform aktiv, die in den Lebermikrosomen unter der Wirkung von Chinonreduktase auftritt. Bei der Carboxylierung von Vitamin K-abhängigen Proteinen wird Vitamin K-Hydrochinon in Vitamin K-Epoxid umgewandelt, das wiederum durch Wirkung von Epoxid-Reduktase in Vitamin K-Chinon umgewandelt wird. So verwandeln sich die drei bekannten Formen von Vitamin K 1 ständig ineinander und bilden einen Zyklus von Vitamin K.

Indirekte Antikoagulanzien stören die Funktion des Vitamin-K-Zyklus und hemmen die Aktivität der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und möglicherweise der Chinon-Reduktase. Gleichzeitig bildet sich keine aktive Form von Vitamin K 1, und die Synthese aller vier von Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren nimmt ab [2,5].

Die Geschwindigkeit, mit der die Plasmakonzentrationen von Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren nach Beginn der Antikoagulanzientherapie abnehmen, hängt von ihrem T 1/2 ab, das für Prothrombin (dh Faktor II) im Bereich von 80 bis 120 Stunden liegt, für die Faktoren IX und X - 20-30 h und für Faktor VII - 3-7 h.

Nach einer Latenzzeit, die für jedes der indirekten Antikoagulanzien unterschiedlich ist, beginnt die Prothrombinzeit, die normalerweise zur Überwachung der Antikoagulanzientherapie verwendet wird, zuzunehmen. Diese Zunahme ist hauptsächlich auf eine Abnahme der Konzentration von Faktor VII zurückzuführen, der die niedrigste T 1/2 aufweist. Die Konzentration anderer Vitamin K-abhängiger Gerinnungsfaktoren im Blutplasma nimmt langsamer ab, da ihre T 1/2 länger ist. Nach drei bis sieben Tagen erreicht die Abnahme der Konzentration aller vier von Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren nahezu das gleiche Niveau, was für eine wirksame gerinnungshemmende Therapie der Thrombose (Belus) wichtig ist.

Im Allgemeinen kann der Wirkmechanismus indirekter Antikoagulanzien durch Abbildung 1 dargestellt werden.

Abbildung 1. Wirkungsmechanismus von Antikoagulanzien

Die Verwendung der IDA ist indiziert, wenn dies für eine langfristige und kontinuierliche Antikoagulanzientherapie oder Prophylaxe bei Vorhandensein oder Androhung einer rezidivierenden Venenthrombose verschiedener Lokalisationen erforderlich ist, insbesondere bei hoher Ileofemorthrombose und Venenthrombose des Beckens, die ein hohes Risiko bestimmen.

Die andauernde langfristige Verwendung von UND ist für paroxysmale oder permanente Vorhofflimmern (insbesondere atherosklerotische Genese) und für Fälle von intraatrialem Thrombus, der ein hoher Risikofaktor für die Entwicklung von Hirnschlägen ist, indiziert.

Der Langzeiteinsatz des AED ist für Herzklappenprothesen angezeigt, wenn die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Komplikationen sehr hoch ist, insbesondere in den ersten Jahren nach der Prothetik. Die lebenslange antithrombotische Therapie ist bei einer Reihe erblicher oder erworbener Thrombophilie indiziert: Antithrombin-III-Mangel, Antiphospholipid-Syndrom.

Die Langzeitanwendung von AND wird in Kombination mit kardioselektiven B-Blockern bei der Behandlung von dilatativen und hypertrophen Kardiopathien gezeigt, da parallel zum Fortschreiten der Herzinsuffizienz ein erhöhtes Risiko besteht, intrakardiale Thromben und dadurch ischämische Schlaganfälle verschiedener innerer Organe zu entwickeln. Eine ähnliche (über mindestens 3 Monate andauernde) Verwendung des ANDE zeigt sich nach der Verwendung von Heparinen bei orthopädischen Patienten nach der Plastifizierung der Extremitätengelenke, bei der Behandlung von Knochenfrakturen (insbesondere der unteren Extremitäten) und bei immobilisierten Patienten zur Prävention [1.8].

Indirekte Antikoagulanzien

Arzneimittel in dieser Gruppe werden häufig als orale Antikoagulanzien (PA) bezeichnet. Entsprechend dem Wirkungsmechanismus sind sie Antagonisten von Vitamin K, das eine Schlüsselrolle in der Endphase der Synthese einer Reihe wichtiger Gerinnungsfaktoren spielt.

Der Übergang einer Reihe von Gerinnungsfaktoren zur aktiven Form erfolgt als Ergebnis der Carboxylierung ihrer Glutaminsäurereste mit Vitamin K. Während der Carboxylierung wird Vitamin K zu Epoxid oxidiert und anschließend wird die Epoxidreduktase wieder in die aktive Form gebracht. PA hemmt die Epoxid-Reduktase und verhindert die Wiedergewinnung von Vitamin K. Durch diese Blockade wird der Carboxylierungsprozess gestört und inaktive Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren gebildet (II, VII, IX, X, Proteine ​​C und S).

Somit hemmen PAs die Koagulationsfaktoren II, VII, IX und X, was zu einer Verlangsamung der Blutgerinnung und einer Blockade ihrer Aktivierung durch einen externen Weg (über Faktor VII) führt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass gleichzeitig mit Gerinnungsfaktoren auch natürliche Antikoagulanzien unterdrückt werden - Protein C und dessen Cofaktorprotein S, was seitdem sehr wichtig ist verstößt gegen das Gleichgewicht zwischen Gerinnungs- und Antikoagulationssystemen.

Aufgrund der Tatsache, dass die zuvor synthetisierten aktiven Gerinnungsfaktoren noch einige Zeit im Blut zirkulieren, tritt die Wirkung von PA langsam mit einer Verzögerung von 24 bis 48 Stunden auf.

Die Hauptmethode zur Kontrolle der Wirkung von PA ist die Prothrombinzeit (PT), die die Arbeit von Plasmagerinnungsfaktoren widerspiegelt, wenn sie durch einen externen Mechanismus aktiviert wird. Seit Der PV-Wert hängt von dem im Labor verwendeten Thromboplastin ab. Für eine genauere Beurteilung ist es üblich, den Prothrombinindex (PI) zu berechnen: das Verhältnis von PV eines normalen Plasmas zu PV des untersuchten Plasmas, ausgedrückt in Prozent. Das internationale normalisierte Verhältnis (INR) wird in zunehmendem Maße als Verhältnis von PV des untersuchten Plasmas zu PV des normalen Plasmas verwendet, das bis zu einem "internationalen Empfindlichkeitsindex" angehoben wurde, der durch Vergleich des im Labor verwendeten Laborthromboplastins mit einem von der WHO registrierten Referenzstandard erhalten wurde.

Somit manifestiert sich die Wirkung von PA durch eine Verlängerung von PW, eine Verringerung von PI und eine Erhöhung der INR.

Monocumarin

Warfarin (Coumadin)

Wirkungseintritt über 12-48 Stunden, Spitzeneffekt für 3-5 Tage, Wirkdauer bis zu 5 Tagen.

Indikationen: Prävention von Thrombosen und Thromboembolien; wiederholter Herzinfarkt; akute Venenthrombose und Lungenthromboembolie (zusammen mit Heparin); postoperative Thrombose; Vorbereitung zur Kardioversion über Vorhofflimmern chirurgische oder thrombolytische Behandlung der Thrombose (zusätzlich); prothetische Herzklappen und Blutgefäße (auch in Kombination mit Acetylsalicylsäure); chronisches Vorhofflimmern; sekundäre Prävention von Herzinfarkt; periphere arterielle Thrombose.

Kontraindikationen: akute Blutung; schwere Leber- und Nierenfunktion; schwerer unkontrollierter Bluthochdruck; Schwangerschaft und Stillen.

Anwendung: Tägliche Dosis zur selben Tageszeit. Die Anfangsdosis von Vf beträgt normalerweise 2,5 bis 5 mg (1-2 Tabletten von 2,5 mg). Ein weiteres Dosierungsschema wird individuell festgelegt, abhängig von der Höhe des International Normalized Ratio (INR). Bei akuter Thrombose wird Vf mit Heparin kombiniert, das erst nach Einsetzen der gerinnungshemmenden Wirkung von Vf abgebrochen wird (für 3-5 Tage der Behandlung).

Zulassungsmerkmale im laufenden Betrieb

Bei Patienten, die Warfarin einnehmen, steigt mit einem plötzlichen Absetzen der Aufnahme das Risiko einer Thromboembolie. Auf der anderen Seite, während weiterhin die Gefahr von postoperativen Blutungen erhöht. Daher wird Warfarin ungefähr 4 Tage vor der Operation abgesetzt, so dass die INR auf 1,5 und darunter reduziert wird. Für den Ersatz von Warfarin wird routinemäßig eine intravenöse Infusion von Heparin verwendet, die bis Stunden vor der Operation fortgesetzt wird. Die Rate wird auf der Grundlage der ACPV-Daten (aktivierte partielle Prothrombinzeit) im Bereich von 1,5 bis 2,5 gehalten. Wenn nach der Operation eine vollständige Antikoagulation erforderlich ist, wird die Heparininfusion 12 Stunden nach Beendigung der Operation (Operation) mit einer ACPV-Kontrolle alle 4 - 6 Stunden gestartet. Die Aufnahme von Warfarin beginnt, wenn der Patient orale Präparate annehmen kann. Eine Alternative zu intravenösem Heparin ist die subkutane Verabreichung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht. Es ist jedoch zu beachten, dass die Wirkungsdauer eines solchen Heparins höher ist als üblich.

Patienten, die Warfarin für mindestens 3 Monate eingenommen haben, müssen in der Regel nicht präoperativ mit Heparin behandelt werden, sollten sie jedoch in der postoperativen Phase erhalten, bis die Verabreichung und die Wirkung von Warfarin beginnen.

In der häuslichen chirurgischen Praxis kann Warfarin Patienten, die nur eine Langzeitprophylaxe benötigen, nach folgendem Schema verschrieben werden: Die Verabreichung des Arzneimittels in einer Dosis von 2,5 bis 5 mg beginnt 3 bis 5 Tage nach der Operation mit Heparintherapie. Erzielen Sie den gewünschten Effekt (d. H., Wenn Sie die INR mit einer Häufigkeit von 1 Mal pro Tag bestimmen, werden zwei aufeinanderfolgende Ergebnisse im Bereich von 2,0 bis 3,0 erzielt), reduzieren Sie dann die Heparindosis und brechen Sie sie innerhalb von 1 bis 2 Tagen ab. Ferner werden die Warfarin-Dosen individuell eingestellt, wodurch die INR in der ersten Woche jeden Tag kontrolliert wird. Wenn der Hypokoagulationsgrad stabil ist, wird das Kontrollverhältnis allmählich verringert.

Die Überwachungsbehandlung wird entsprechend dem INR-Niveau durchgeführt. Dieser Parameter wird anfangs und dann täglich in den ersten Tagen der Behandlung oder mindestens einmal in 2-3 Tagen bei langsamerer Dosisauswahl bestimmt. Wenn der Ziel-INR-Spiegel in zwei Wiederholungsstudien erreicht wird, werden wöchentlich Blutproben entnommen. Wenn die INR während eines Monats stabil bleibt, werden die INR-Kontrolltests alle 4-8 Wochen durchgeführt.

Vor der Kardioversion wird eine Warfarin-Therapie (seltener Aspirin) verordnet. Um sicherzustellen, dass der Blutgerinnungsgrad auf einem akzeptablen Niveau liegt, wird ein Bluttest durchgeführt, um den Prothrombinindex (PTI) oder das International Normalized Ratio (INR) zu bestimmen.

Nebenwirkungen und Komplikationen: Blutungen (0,9-2,7%), erhöhte Blutungen, Blutungen, selten Durchfall, erhöhte Transaminasen, Vaskulitis, Ekzeme, Hautnekrose, Alopezie, sehr selten, Blauzackensyndrom.

Dicoumarine

Sincumare

Der Wirkungseintritt nach 12-24 Stunden, der Spitzeneffekt für 2-3 Tage, die Wirkdauer bis zu 4 Tage.

Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Komplikationen: siehe Vf.

Anwendung: Anfangsdosen von 4-8 mg. Die Wartungsdosen werden vom Ziel-INR-Level bestimmt.

Indandions

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Der Wirkungseintritt nach 8-10 Stunden, der Spitzeneffekt nach 24-30 Stunden, die Wirkdauer bis zu 3-4 Tage.

Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Komplikationen: siehe Vf.

Anwendung: Anfangsdosen von 30-60 mg. Die Wartungsdosen werden vom Ziel-INR-Level bestimmt.

Thrombolytisch

Die Medikamente stimulieren die endogene Fibrinolyse - ein natürlicher Mechanismus zur Zerstörung der entstehenden Blutgerinnsel.

Das fibrinolytische Blutsystem besteht aus Plasminogen und den damit verbundenen Enzymen. Seine Funktion besteht darin, überschüssige Fibringerinnsel zu entfernen, um die Durchgängigkeit der Gefäße wiederherzustellen.

Plasminogen ist ein Glykoprotein, das in der Leber synthetisiert wird und ständig im Plasma zirkuliert. Es kann sich an das Fibrin eines Blutgerinnsels binden. Nach der enzymatischen Umwandlung (Aktivierung) wird Plasmin aus inaktivem Plasminogen gebildet - einer Serinprotease, die Fibrin, Fibrinogen sowie die Blutgerinnungsfaktoren V und VIII, XII spaltet, die Blutplättchenadhäsion verringert und deren Auflösung verursacht.

Der Haupt- und spezifische Plasminogenaktivator ist ein Gewebe-Plasminogenaktivator (TAP), der von Endothelzellen produziert wird. Der Wirkungsmechanismus von TAP kann in drei Stufen unterteilt werden: a) TAP bindet an Plasminogen, das sich auf Fibrin befindet, und bildet einen Tripelkomplex; b) TAP fördert das Eindringen von Plasminogen in Fibrin und verwandelt Plasminogen in Plasmin; c) das resultierende Plasmin spaltet Fibrin und zerstört dadurch den Thrombus.

Einige endogene (Urokinase oder Gewebeaktivator von Plasminogen vom Urokinase-Typ, Faktor XII, Kallikrein, Kinine) und exogene Faktoren (bakterielle Streptokinase und Staphylokinase) haben auch die Fähigkeit, Plasminogen zu aktivieren.

Moderne fibrinolytische (thrombolytische) Mittel basieren auf der Stimulierung der Bildung von Plasmin aus endogenem Plasminogen und nicht auf der Verabreichung von Plasmin von außen.

Klassifizierung

Zu den Thrombolytika - Plasminogenaktivatoren gehören:

- Zubereitungen bakterieller Natur (Streptokinase, Anistreplaza, Staphylokinase),

- Plasminogenaktivator-Gewebezubereitungen (einschließlich rekombinanter und mutierter TAP),

- Urokinase und ihre Analoga usw.

Die erste Generation von Thrombolytika (Streptokinase, Urokinase) hat keine Fibrin-Spezifität, d.h. aktiviert sowohl Fibrin-gebundenes als auch frei zirkulierendes Plasminogen. Dies führt zu einer signifikanten systemischen Fibrinolyse, Abreicherung von Fibrinogen und Antiplasmin, was das Blutungsrisiko erhöht.

Die zweite Generation von Thrombolytika (TAP-Präparate, Prourokinase-Präparate, Anistreplaza, Staphylokinase) zeichnet sich durch eine hohe Spezifität für an Fibrin gebundenes Plasminogen aus, verursacht jedoch eine moderate systemische Fibrinolyse, die mit einem erhöhten Risiko einer intrakraniellen Blutung einhergeht.

Arzneimittel der dritten Generation (mutierte Formen von TAP - Reteplase, Teneteplaza, Monteplase, Lanoteplaza; chimäre Moleküle, die aktive Fragmente von TAP oder Urokinase enthalten) - zusammen mit einer hohen Selektivität der Wirkung - haben verschiedene zusätzliche Vorteile, viele dieser Medikamente befinden sich noch in der klinischen Erprobung.

Die am häufigsten untersuchten und verwendeten Thrombolytika sind Streptokinase und Alteplase (TAP-Präparation).

Allgemeine Grundsätze der Verwendung von Thrombolytika

1. Thrombolytika sollten so früh wie möglich angewendet werden, wenn die ersten Symptome einer Thrombose auftreten. Die besten Ergebnisse der Thrombolyse mit ACS mit ST-Erhöhung werden in den ersten 1 bis 4 Stunden nach Beginn der klinischen Symptome beobachtet. Daher wird die Thrombolyse gestartet, ohne auf die Ergebnisse von Studien mit Myokardnekrosemarkern zu warten, zumal das Ergebnis in den ersten Stunden des MI negativ sein kann. Die Zeit von der Aufnahme des Patienten bis zum Beginn der thrombolytischen Verabreichung sollte 30 Minuten nicht überschreiten.

2. Hauptindikationen für die Ernennung von Thrombolytika: IM mit ST-Hebung, massiver Lungenthromboembolie, Thrombose und peripherer Arterienthromboembolie, künstliche Klappenthrombose des Herzens, vaskuläre Shunts und Katheter;

3. Der Schweregrad der thrombolytischen Wirkung hängt von der verabreichten Dosis des Arzneimittels ab. Wenn die Dosis unzureichend ist, wird das Arzneimittel durch Antiplasmin inaktiviert. Wenn es zu stark ist, kann es zu einer starken systemischen Fibrinolyse mit gefährlichen Blutungen kommen.

4. Die medikamenteninduzierte Fibrinolyse wird von einem reaktiven Wachstum der Thrombogenität im Blut begleitet (hauptsächlich durch Thrombozytenaktivierung). Um einen erneuten Verschluss in ACS (15-20% der Patienten) zu verhindern, ist es erforderlich, Antithrombotika (Aspirin) und Antithrombine (Heparine w / w) zu verschreiben für mehrere Tage;

5. Bei 10-40% der Patienten mit arterieller Thrombose können Thrombolytika unwirksam sein. Mögliche Gründe für die Ineffektivität der Thrombolyse mit ACS sind: Nicht-thrombotische Arterienokklusion (Plaque-Blutung, Dissektion, Okklusion mit einem Gewebeteil nach PCI, schwerer Krampf bei Kokainvergiftung), schlechter Zugang von Thrombolytika (Durchblutungsstörung aufgrund von kardiogenem Schock oder Herzkrebs oder einem Zubehör)

6. Die Hauptkomplikation der thrombolytischen Therapie ist die Blutung inkl. intrakranielle Blutung. Allergische Reaktionen sind auch charakteristisch für Streptokinase und Anistreplase (APSAC) und selten anaphylaktischer Schock. Falls erforderlich, Re-Fibrinolyse im Zeitraum von 5 Tagen bis 12-24 Monaten nach der vorherigen Verwendung von Streptokinase oder APSAC, müssen andere Thrombolytika verwendet werden, um Resistenz und Anaphylaxie aufgrund der möglichen Produktion von Anti-Streptokokken-Antikörpern zu verhindern.

7. Da alle Thrombolytika Eiweißwirkstoffe sind, werden sie intravenös (seltener intrakoronar) verabreicht, ohne sich mit anderen Arzneimitteln zu vermischen. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist eine relativ lange oder wiederholte intravenöse Infusion des Arzneimittels erforderlich, um die Wirkung zu erzielen. Ausnahmen sind Arzneimittel mit einer längeren Halbwertszeit (Anistreplaz, Reteplase, Tenekteplaz), die Sie einmal in einen Bolus eingeben können, was im präklinischen Stadium günstig ist.

8. Erfordert eine ständige Überwachung des Patienten für mindestens 3 und besser 24 Stunden nach Beginn der Thrombolyse, um die Wirksamkeit und die rechtzeitige Erkennung von Komplikationen zu beurteilen.

Hinweise zur Ernennung von Thrombolytika bei ACS

Die Hauptindikation ist ein MI mit ST-Segmenterhöhung in den ersten 12 Stunden nach Beginn der klinischen Symptome.

Gegenanzeigen zur Ernennung von Thrombolytika

Absolut: Intrakranielle Blutung jeglicher Art; maligner intrakranieller Tumor (primärer oder metastatischer); ischämischer Schlaganfall für 3 Monate; Verdacht auf Aortendissektion; aktive Blutung; signifikante geschlossene Kopfverletzung oder Gesichtstrauma in den letzten 3 Monaten.

Relativ (berücksichtigt unter Berücksichtigung des wahrscheinlichen Nutzens und Risikos): Langfristig schwerer, schlecht kontrollierter Bluthochdruck (AH) in der Geschichte; Geschichte des ischämischen Schlaganfalls vor mehr als 3 Monaten, Demenz; traumatische oder längere (> 10 Minuten) kardiopulmonale Reanimation, Trauma oder größere Eingriffe, einschließlich Netzhautlasertherapie

Wirkmechanismus und Eigenschaften indirekter Antikoagulanzien

Antikoagulanzien - Medikamente, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern - Blutgerinnsel im Blutstrom. Diese Medikamentengruppe sieht zwei Untergruppen von Arzneimitteln vor: direkte und indirekte Wirkung. In diesem Artikel werden wir über indirekte Antikoagulanzien sprechen.

Wirkmechanismus

Medikamente sind erst nach der direkten Einführung in den Patienten wirksam. Beim Mischen mit Blut in einem Labor ändert sich der Gerinnungsprozess überhaupt nicht, so dass sie keinen Einfluss auf die Blutgerinnung haben. Der Wirkungsmechanismus ist kein direkter Effekt auf ein Blutgerinnsel, sondern als Ergebnis von Vermittlungsprozessen im Körper - beeinflusst das Gerinnungssystem durch das Leber-System (Lebergewebe), wodurch einige biochemische Prozesse ausgelöst werden, vor deren Hintergrund ein Zustand gebildet wird, der dem Mangel an Vitamin K im Körper ähnelt. Infolgedessen nimmt die Aktivität von Gerinnungsfaktoren im Plasma ab, Thrombin wird viel langsamer synthetisiert, und daher ist die Bildung eines Blutgerinnsels, eines Blutgerinnsels, spät.

Pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Mechanismus

Alle diese indirekten Antikoagulanzien werden im Verdauungstrakt gut aufgenommen. Mit dem Blutkreislauf erreichen die verschiedenen inneren Organe, hauptsächlich die Leber, und es ist der ganze Wirkungsmechanismus.

Die Einsetzgeschwindigkeit, die Dauer des Ergebnisses und die Halbwertszeit verschiedener Mittel der genannten Klasse variieren. Aus dem Körper hauptsächlich durch das Nierensystem mit Urin ausgeschieden. Einige Produkte können den Urin in einem rosa Farbton verfärben.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Medikamenten hemmt die Produktion von Hämokoagulationsfaktoren. Dies und ein allmähliches Muster verringern die Geschwindigkeit des entsprechenden Prozesses. Darüber hinaus senken sie den Tonus der Muskulatur der Bronchien und des Darms, erhöhen die Durchlässigkeit der Gefäßwand, verringern den Lipidspiegel im Blut, unterdrücken die Bildung des Antigen / Antikörper-Komplexes, aktivieren die Ausscheidung von Harnsäure aus dem Körper.

Indikationen und Kontraindikationen für die Ernennung

Indirekte Antikoagulanzien werden zur Vorbeugung und Behandlung der Bildung von Blutgerinnseln und Thromboembolien in folgenden Situationen verordnet:

• nach Vaso- und Herzoperation;
• Kardioinfarkt;
• TELA;
• Herzrhythmusstörungen;
• linksventrikuläres Aneurysma;
• Thrombophlebitis der oberflächlichen Venengefäße der Beine;
• Thromboangiitis obliterans und Endarteriitis obliterans.

Die Liste der Gegenanzeigen sollte Folgendes enthalten:

• hämorrhagische Diathese und Schlaganfall;
• andere pathologische Prozesse, die mit einer niedrigen Blutgerinnung einhergehen;
• erhöhte vaskuläre Permeabilität;
• maligne Tumorbildungen;
• Magengeschwür und 12 Zwölffingerdarmgeschwür;
• schwere Erkrankungen des Nieren- und Lebersystems;
• Perikarditis;
• Herzinfarkt, der von erhöhtem Blutdruck begleitet wird;
• Schwangerschaft
• Menstruation (48 Stunden vor Beginn der Aufnahme sollte der Empfang abgebrochen werden);
• frühe postpartale Periode;
• ältere Patienten und alte Menschen (mit Vorsicht verschrieben).

Besonderheiten

Sie unterscheiden sich von direkten Antikoagulanzien darin, dass sich das Ergebnis dieser Medikamente nach einiger Zeit bemerkbar macht - da sich der Wirkstoff im Gewebe anreichert. Die Dauer ist jedoch viel länger.

Die Geschwindigkeit, die Aufprallkraft und der Kumulationsgrad der verschiedenen Mittel variieren. Wird ausschließlich auf oralem Weg verwendet. Die parenterale Verabreichung des Arzneimittels ist strengstens verboten.

Es wird empfohlen, die Behandlung nicht sofort zu unterbrechen, sondern in einem langsamen Tempo die Dosis zu reduzieren und das Zeitintervall zwischen den Dosen zu erhöhen (bis zu einer Einzeldosis pro Tag oder alle 48 Stunden). Eine abrupte Aufhebung kann zu einem plötzlichen Anstieg des Prothrombins im Plasma führen, was zu einer Thrombose führt.

Überdosierung oder zu lange Einnahme kann zu Blutungen führen, die sowohl mit einer Abnahme der Gerinnungsfähigkeit des Blutes als auch mit einer Erhöhung der Permeabilität der Kapillarwand zusammenhängen. Selten werden in diesem Fall Blutungen aus der Mund- und Nasopharynxhöhle, dem Gastrointestinaltrakt, in den Muskelfasern und der Gelenkhöhle gebildet, und das Auftreten von Blut im Urin einer Makro- oder Mikrohämaturie ist möglich. Um die Entstehung dieser Komplikationen zu vermeiden, sollte der Zustand des Patienten und die Hämokoagulierbarkeit während des Therapiezeitraums sorgfältig überwacht werden. Alle 48 bis 72 Stunden und manchmal auch öfter wird empfohlen, die Prothrombinzeit zu überwachen und das Vorhandensein von roten Blutkörperchen im Urin zu analysieren (dies ist einer der ersten Indikatoren für eine Überdosierung des Arzneimittels). Für die vollständige Beobachtung ist es zusätzlich zum Prothrombingehalt erforderlich, andere Indikatoren zu bewerten: Toleranz gegenüber Heparin, Rekalzifikationszeit, Prothrombinindex, Plasmafibrinogen, Prothrombinkonzentration nach der zweistufigen Methode. Es wird nicht empfohlen, Arzneimittel der Salicylatgruppe parallel zu verwenden, da diese eine Erhöhung der Menge an freiem Antikoagulans im Plasma hervorrufen.

Vertreter dieser Gruppe sind Neodicoumarin, Acenocoumarol, Phenyndion und Warfarin.

1. Neodicoumarin und seine Analoga. Durch die schnelle Resorption wird die Halbwertzeit in der 2,5-Stunden-Grenze mit Urin als Austauschprodukten aus dem Körper eliminiert. Das Ergebnis tritt nach 2-3 Stunden nach der Verabreichung ein Maximum im Blut auf - nach 12-30 Stunden und hält 48 Stunden nach dem Abheben der Gelder an.
   Es wird sowohl unabhängig als auch in Kombination mit Heparin angewendet.
2. Acenocoumarol. Gute Aufnahme im Verdauungstrakt. Charakteristische kumulative Aktion. Das maximale Ergebnis wird nach 24-48 Stunden nach Beginn der Behandlung festgestellt. Nach Absetzen wird die Prothrombinrate 2-3 Tage später nachgewiesen.
3. Phenindion (Fenilin). Die Abnahme der Blutgerinnung wird nach 8 bis 10 Stunden beobachtet, maximal - nach 24 Stunden. Inhärent ausgedrückt kumulativer Effekt.
4. Warfarin Im Verdauungstrakt wird vollständig absorbiert. Die Halbwertszeit beträgt 40 Stunden, die gerinnungshemmende Wirkung tritt nach 72-120 Stunden auf und hält 3-5 Tage an. nach dem Stoppen der Medikation.

2. Antikoagulanzien Der Wirkungsmechanismus von Heparin und indirekten Antikoagulanzien. Anwendung. Komplikationen. Antagonisten von Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung.

Antikoagulanzien direkte Art der Wirkung:

Heparinoide - Traxiparin, Enoxiparin

Komplexon-Präparationen (binden Ca) - Trilon-B (EDTA) und Citrat-Na

Antikoagulanzien indirekte Art der Wirkung:

Cumarinderivate - Neodicoumarin, Syncumar, Warfarin, Fepromaron

Indandionderivate - Phenylin

Aspirin (in kleinen Dosen)

Der Wirkungsmechanismus von Heparin:

Heparin ist ein saures Mucopolysaccharid, das eine große Menge Schwefelsäurereste mit negativer Ladung enthält. Beeinflusst positiv geladene Blutgerinnungsfaktoren.

Pharmakologische Gruppe: Direkt wirkende Antikoagulanzien.

Wirkmechanismus: antithrombotische Wirkung, die mit ihrer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem verbunden ist. 1) aufgrund der negativen Ladung blockiert es die Phase I; 2) Durch Bindung an Plasma-Antithrombin III und Veränderung der Konformation seines Moleküls fördert Heparin eine beschleunigte Beschleunigung der Antithrombin-III-Bindung an die aktiven Zentren von Blutgerinnungsfaktoren => Inhibierung der Thrombusbildung - Verletzung der P-Phase;

3) Verletzung der Bildung von Fibrin - III - Phase; 4) erhöht die Fibrinolyse.

Wirkungen: reduziert die Thrombozytenaggregation, erhöht die Gefäßpermeabilität, regt den Kollateralkreislauf an, wirkt spasmolytisch (Adrenalin-Antagonist), reduziert das Serumcholesterin und die Triglyceride.

Anwendung: bei akutem Myokardinfarkt, Thrombose und Embolie der Hauptvenen und Arterien, Hirngefäße, um den hypokoagulierenden Zustand des Blutes im künstlichen Blutkreislaufapparat und bei Hämodialysegeräten aufrechtzuerhalten. Nebenwirkungen: Blutungen, allergische Reaktionen, Thrombozytopenie, Osteoporose, Alopezie, Hypoaldosteronismus.

Kontraindiziert bei hämorrhagischer Diathese, mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Blutungen, subakuter bakterieller Endokarditis, schweren Verletzungen der Leber und Nieren, akut und xr. Leukämie, aplastische und hypoplastische Anämie, venöser Gangrän.

Der Heparin-Antagonist ist Protaminsulfat, Ubiquin, Tolluidinblau.

Antagonist von Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung: Vitamin K (Vikasol)

3. Bei einem Patienten mit Lungenentzündung bei Körpertemperatur von 37,8 ° C wurde eine Antibiotika-Therapie begonnen. Nach 2 x Injektionen verbesserte sich der Zustand des Patienten, aber dann stieg die Wärme an und die Körpertemperatur erreichte 39 ° C. Der Arzt setzte das Antibiotikum nicht ab, sondern verschrieb reichlich ein Diuretikum, Vitamin C und Prednison. Der Zustand des Patienten hat sich verbessert. Für welches Antibiotikum könnte ein Patient behandelt werden (nur eine Antwort ist richtig)?

Bakterizide Wirkung besitzen

 Massentod von Bakterien mit Freisetzung von Endotoxinen (Pyrogenen)  Wärme

exzessives Trinken + Diuretikum урет erzwungene Diurese mit Freisetzung von Pyrogenen aus dem Körper

Vitamin C - verstärkende Redoxprozesse

-„Anpassungsfähigkeit und Infektionsresistenz“ wirkt aufgrund der Stimulierung der Corticosteroid-Produktion antitoxisch

Membranpermeabilität entzündungshemmende Wirkung

Prednison anti-toxische Wirkung:

 Aktivität von Leberenzymen, die an der Zerstörung endogener und exogener Substanzen beteiligt sind

Verletzung der Synthese der Zellwand von Bakterien:

Indirekte Antikoagulanzien: Klassifizierung, Wirkmechanismus, Pharmakokinetik

Klassifizierung

• Indan-1-3-dion-Derivate [Phenyndion (zum Beispiel Phenylin)];
• 4-Hydroxycumarin-Derivate (Warfarin, Acenocoumarol).

Wirkmechanismus und pharmakologische Wirkungen

• Eine Abnahme der Bildung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren in der Leber: Prothrombin (II) -, VII-, IX- und X-Faktoren, was zu einer Abnahme des Thrombingehalts führt, dem Schlüsselenzym der Blutgerinnung.
• Abnahme der Bildung von Proteinen des Antikoagulansystems: Protein C und Protein S. Gleichzeitig wird der Gehalt des natürlichen Antikoagulans Protein C schneller reduziert als die Verringerung der Bildung von Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Dieser Effekt ist besonders ausgeprägt, wenn zu Beginn der Therapie hohe Dosen von Antikoagulanzien verabreicht werden (mehr als 10 mg Warfarin oder 8 mg Acenocoumarol) und zur Entwicklung einer Venenthrombose führen können. Durch Titration der Dosis NACG können Sie diese Komplikationen vermeiden.

Pharmakokinetik

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Indirekter Antikoagulanzienmechanismus

1. Kann bei verschiedenen Patienten und bei demselben Patienten signifikant variieren.
2 Bestimmt durch die Wirkung auf die INR, spiegelt dies hauptsächlich die Abnahme des Blutgehalts des Funktionsfaktors VII (T_1/2 ungefähr 6 Stunden).
3 Entsprechend der Auswirkung auf die INR.
4 Die Zeit, in der die INR auf die vor der Behandlung angegebenen Werte zurückkehrt.

Die Faktoren, die die Antwort auf die Akzeptanz der DNDS bestimmen:
1. genetisch;
2. die Art der Haupt- und assoziierten Krankheiten;
3. Wechselwirkung mit anderen Drogen;
4. Merkmale der Diät;
5. Ungenauigkeit der Laborkontrollmethoden (z. B. in Gegenwart von Lupus-Antikoagulans);
6. Nichteinhaltung medizinischer Empfehlungen.

Faktoren, die die Wirkung der PND schwächen:
1. erhöhte Aufnahme von Vitamin K mit Nahrungsmitteln (auch als Bestandteil von Nahrungsergänzungsmitteln);
2. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (erhöhte Bindung im Darm, Induktion von Cytochrom P450 in der Leber, andere Mechanismen);
3. chronischer Alkoholismus (Zunahme der Clearance in der Leber);
4. genetische Resistenz;
5. Verringerung des Katabolismus von Blutgerinnungsfaktoren und Vitamin K (Hypothyreose).

Faktoren, die die Wirkung des PND verbessern:
1. unzureichende Zufuhr von Vitamin K mit der Nahrung (parenterale Ernährung);
2. unzureichende Aufnahme von Vitamin K im Darm (Malabsorptionssyndrom, Obstruktion der Gallenwege);
3. Arzneimittelwechselwirkungen (Hemmung des CND-Stoffwechsels, Hemmung der Bildung von Vitamin K im Darm, andere Mechanismen);
4. genetische Merkmale (Mutation des Blutgerinnungsfaktors Propeptid IX);
5. beeinträchtigte Synthese von Blutgerinnungsfaktoren (Lebererkrankung);
6. erhöhter Katabolismus von Blutgerinnungsfaktoren und Vitamin K (hypermetabolische Zustände - Fieber, Hyperthyreose).
Warfarin bietet die stabilste gerinnungshemmende Wirkung und ist das Mittel der Wahl. In geringerem Maße bezieht sich dies auf Acenocoumarol. Fenindione ist hochtoxisch. Die gerinnungshemmende Wirkung von Ethylbiscumacetat ist instabil. Daher sollten diese DDCs möglichst nicht verwendet werden.

Dosierungsfunktionen
Die Unvorhersehbarkeit der Auswirkungen der Verwendung einer festen Dosis, die Abhängigkeit der Wirkung von vielen Faktoren und die damit verbundene Variabilität des Antikoagulationspegels bestimmen die Notwendigkeit einer koagulologischen Kontrolle bei der Verwendung von LNPC.
Die Methode zur Überwachung der Wirksamkeit und Sicherheit ist die international normalisierte Haltung (INR). In Abhängigkeit von den Angaben in der Praxis werden normalerweise drei Bereiche der INR-Werte verwendet: 2,5-3,5 (durchschnittlich 3), 2-3 (durchschnittlich 2,5) und in einigen Fällen weniger als 2. Die Wirksamkeit und Sicherheit der CNDD hängt direkt davon ab von der Aufrechterhaltung der therapeutischen Werte von INR. Das Blutungsrisiko steigt mit zunehmender INR und wird mit einer INR von mehr als 3 besonders hoch. Wenn die INR weniger als 2 ist, wird die AKDD-Effizienz deutlich verringert. CCAI ohne INR-Kontrolle wird selten verwendet (Minidosen von Warfarin zur Verhinderung der Thrombose eines Katheters in der zentralen Vene).
CNDCs sind jedoch in der Lage, die Synthese von ausgewachsenen Blutgerinnungsfaktoren in der Leber aufgrund eines längeren T-Wertes schnell zu unterdrücken_1/2 zirkulierende Prothrombin-volle gerinnungshemmende Wirkung manifestiert sich nicht weniger als 4 Tage. Schnelle Abnahme der Blutspiegel von Antikoagulans Protein C, das ein kurzes T aufweist_1/2, kann in den ersten 36 Stunden nach Beginn der DIC-Anwendung Hyperkoagulation und thrombotische Komplikationen verursachen. Die reale Gefahr einer solchen Komplikation besteht bei Patienten mit einem Protein-C-Mangel. Sie kann durch den Beginn der Anwendung von CNDS durch kleine Dosen und die gleichzeitige Verabreichung von Heparin verhindert werden. Die Verwendung von Heparin zu Beginn der Auswahl der CNDS-Dosis bei Patienten, die keinen bekannten Mangel an Protein C oder anderer Thrombophilie aufweisen, wird jedoch als nicht gerechtfertigt betrachtet. Hohe anfängliche AKND-Dosen beschleunigen die Abnahme des Prothrombingehalts nicht, aber mit der Entwicklung eines vollständigen antithrombotischen Effekts fällt das Hypokoagulationsniveau häufig als übermäßig aus (INR> 3). Daher wird die Verwendung von Belastungsdosen des CNDI nicht empfohlen.
Merkmale der Dosierung von DNDS:
1. Zu Beginn der Behandlung wird empfohlen, Medikamente in einer mittleren Erhaltungsdosis (für Warfarin etwa 5 mg) zu verschreiben. INR≥2 wird in 4-5 Tagen erwartet. Bei älteren Menschen, bei Unterernährung, Leber- und Nierenerkrankungen, setzt der Einsatz von Medikamenten, die die Wirkung der CNDD verstärken, ein erhöhtes Blutungsrisiko, geringere Anfangsdosen. Abhängig von der Erreichung der INR kann die Dosis der DNA erhöht oder erniedrigt werden.
2. Die INR wird vor Beginn der Behandlung und dann täglich bestimmt, bis der therapeutische Wert des Index zwei aufeinanderfolgende Tage aufrechterhalten wird. In den nächsten 1-2 Wochen wird die INR empfohlen, um 2-3 p / Woche zu bestimmen, dann seltener (die Häufigkeit hängt von der Nachhaltigkeit des Ergebnisses ab). Während die gewünschten Werte für INR beibehalten werden, wird die Vielzahl der Definitionen auf 1 p / Monat reduziert. Eine zusätzliche Überwachung der INR ist erforderlich, um die Leberfunktion zu beeinträchtigen, das Auftreten interkurrenter Erkrankungen, die Verwendung von Medikamenten, die die Wirksamkeit der CNDD beeinflussen, deutliche Veränderungen der Ernährung (insbesondere Salate und Gemüse) und die Art des Alkoholkonsums. Wenn Sie die CCAI-Dosis ändern, ist eine häufige Identifizierung der INR erneut erforderlich.
Die Ansätze für das Management von Patienten mit übermäßig hohen Werten für INR und hämorrhagische Komplikationen bei der Verwendung von CNDD sind die folgenden:

Pharmakologische Gruppe - Antikoagulanzien

Untergruppenvorbereitungen sind ausgeschlossen. Aktivieren

Beschreibung

Antikoagulanzien hemmen im Allgemeinen das Auftreten von Fibrinfäden. Sie verhindern Blutgerinnsel, tragen dazu bei, das Wachstum von Blutgerinnseln zu stoppen, verstärken die Wirkung endogener fibrinolytischer Enzyme auf Blutgerinnsel.

Antikoagulanzien werden in zwei Gruppen eingeteilt: a) direkte Antikoagulanzien - schnell wirksam (Natriumheparin, Kalziumsuproparin, Natriumenoxaparin usw.), wirksam in vitro und in vivo; b) indirekte Antiakoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten) - lang wirkend (Warfarin, Phenindion, Acenocoumarol usw.) wirken nur in vivo und nach der Latenzzeit.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin ist mit einer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem aufgrund der Bildung von Komplexen mit vielen Hämokoagulationsfaktoren verbunden und manifestiert sich in der Hemmung der I-, II- und III-Koagulationsphase. Heparin selbst wird nur in Gegenwart von Antithrombin III aktiviert.

Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung - Derivate des Oxycoumarins Indandion hemmen die Vitamin-K-Reduktase kompetitiv, wodurch die Aktivierung dieser Aktivität im Körper gehemmt und die Synthese von K-Vitamin-abhängigen Plasmahämostasefaktoren gestoppt wird - II, VII, IX, X.

Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung - wesentliche Medikamente in der Medizin

Antikoagulanzien sind Chemikalien, die die Blutviskosität verändern können, insbesondere Gerinnungsprozesse hemmen.

Abhängig von der Antikoagulansgruppe beeinflusst es die Synthese bestimmter Substanzen im Körper, die für die Blutviskosität und die Fähigkeit zur Bildung von Blutgerinnseln verantwortlich sind.

Es gibt Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung. Antikoagulanzien können in Form von Tabletten, Injektionen und Salben vorliegen.

Einige Antikoagulanzien können nicht nur in vivo, dh direkt im Körper, sondern auch in vitro wirken, um ihre Fähigkeiten in einem Reagenzglas mit Blut zu zeigen.

Antikoagulanzien in der Medizin

Was sind Antikoagulanzien in der Medizin und welchen Platz nehmen sie ein?

Antikoagulans als Medikament erschien nach den 20er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts, als Dicoumarol, ein Antikoagulans indirekter Wirkung, entdeckt wurde. Seitdem haben Studien zu dieser Substanz und anderen, die eine ähnliche Wirkung haben, begonnen.

In der Folge wurden nach bestimmten klinischen Studien Arzneimittel auf der Basis solcher Substanzen in der Medizin eingesetzt und als Antikoagulanzien bezeichnet.

Die Verwendung von Antikoagulanzien ist nicht nur zur Behandlung von Patienten gedacht.

Da einige Antikoagulanzien die Fähigkeit haben, ihre Wirkungen in vitro auszuüben, werden sie in der Labordiagnostik verwendet, um die Gerinnung von Blutproben zu verhindern. Antikoagulanzien werden manchmal zur Desinfektion verwendet.

Die Wirkung von Gruppendrogen auf den Körper

Je nach Antikoagulansgruppe variiert die Wirkung geringfügig.

Direkte Antikoagulanzien

Die Hauptwirkung von direkten Antikoagulanzien besteht darin, die Bildung von Thrombin zu hemmen. Die Inaktivierung der Faktoren IXa, Xa, XIa, XIIa sowie Kallekrein tritt auf.

Die Aktivität der Hyaluronidase wird gehemmt, gleichzeitig steigt jedoch die Permeabilität der Gefäße des Gehirns und der Nieren.

Außerdem sinkt der Cholesterinspiegel, die beta-Lipoproteine, die Aktivität der Lipoproteinlipase nimmt zu und die Wechselwirkung von T- und B-Lymphozyten wird unterdrückt. Viele direkte Antikoagulanzien erfordern die Überwachung der INR und anderer Kontrollen der Gerinnungsfähigkeit von Blut, um innere Blutungen zu vermeiden.

Indirekte Medikamente

Indirekte Antikoagulanzien hemmen die Synthese von Prothrombin, Proconvertin, Weihnachtsfaktor und Stewart-Power-Faktor in der Leber.

Die Synthese dieser Faktoren hängt von der Konzentration von Vitamin K1 ab, das unter dem Einfluss der epoxidativen Aktivität in eine aktive Form übergehen kann. Antikoagulanzien können die Produktion dieses Enzyms blockieren, was zu einer Verringerung der Produktion der obigen Gerinnungsfaktoren führt.

Einstufung von Antikoagulanzien

Antikoagulanzien werden in zwei Hauptuntergruppen unterteilt:

Ihr Unterschied besteht darin, dass indirekte Antikoagulanzien auf die Synthese von Nebenenzymen wirken, die die Blutgerinnung regulieren. Solche Arzneimittel sind nur in vivo wirksam. Direkte Antikoagulanzien können direkt auf Thrombin wirken und das Blut in jedem Träger verdünnen.

Direkte Antikoagulanzien wiederum werden unterteilt in:

• Heparine;
• niedermolekulare Heparine;
• Hirudin;
• Natriumhydrocitrat;
• Lepirudin und Danaparoid.

Indirekte Antikoagulanzien umfassen Substanzen wie:

Sie führen zu einem kompetitiven Antagonismus mit Vitamin K1. Neben der Tatsache, dass sie den Vitamin-K-Zyklus verletzen und die Aktivität der Epoxid-Reduktase hemmen, wird auch angenommen, dass sie die Produktion von Chinon-Reduktase unterdrücken.

Es gibt auch Substanzen wie Antikoagulanzien, deren andere Mechanismen die Blutgerinnung reduzieren. Zum Beispiel Natriumcitrat, Acetylsalicylsäure, Natriumsalicylat.

indirekte und direkte Einstufung von Antikoagulanzien

Indikationen zur Verwendung

Antikoagulanzien werden in fast allen Fällen, in denen die Gefahr eines Blutgerinnsels besteht, bei kardiologischen Erkrankungen und Gefäßerkrankungen der Gliedmaßen verwendet.

In der Kardiologie werden sie verschrieben:

• Herzinsuffizienz;
• das Vorhandensein mechanischer Herzklappen;
• chronisches Aneurysma;
• arterielle Thromboembolie;
• parietale Thrombose der Herzhöhlen;
• großer fokaler Myokardinfarkt.

In anderen Fällen sind Antikoagulanzien zur Vorbeugung von Thrombosen vorgesehen:

• Thrombophlebitis der unteren Extremitäten;
• Krampfadern;
• postpartale Thromboembolie;
• lange nach der Operation im Bett bleiben;
• Blutverlust (über 500 ml);
• Kachexie
• Prävention von Wiederverschlüssen nach Angioplastie.

Wenn Sie Vazobral verschrieben haben, müssen Sie die Gebrauchsanweisung lesen. Alles, was Sie über das Medikament wissen müssen - Kontraindikationen, Bewertungen, Analoga.

Kontraindikationen für die Anwendung von Drogen

Er muss ein komplettes Blutbild, eine Urinanalyse, eine Nechiporenko-Urinanalyse, eine Analyse von okkultem Blut im Stuhl, eine biochemische Blutanalyse sowie ein Koagulogramm und einen Ultraschall der Nieren durchlaufen.

Antikoagulanzien sind bei folgenden Erkrankungen kontraindiziert:

• intrazerebrales Aneurysma;
• Magengeschwür;
• Vitamin K-Hypovitaminose;
• portale Hypertonie;
• Thrombozytopenie;
• Leukämie;
• bösartige Tumoren;
• Nieren- oder Leberversagen;
• hoher Blutdruck (über 180/100);
• Alkoholismus;
• Morbus Crohn

Direkt wirkende Antikoagulanzien

Der Hauptvertreter von direkten Antikoagulanzien ist Heparin. Heparin hat Ketten von sulfatierten Glycosaminoglycanen unterschiedlicher Größe.

Die Bioverfügbarkeit von Heparin ist niedrig genug für eine ausreichende Dosierung des Arzneimittels. Dies hängt in erster Linie davon ab, dass Heparin mit vielen anderen Substanzen im Körper (Makrophagen, Plasmaproteine, Endothel) interagiert.

Daher schließt eine Behandlung mit Heparin die Möglichkeit eines Blutgerinnsels nicht aus. Es sollte auch bedacht werden, dass ein Blutgerinnsel auf einem atherosklerotischen Plaque nicht heparinempfindlich ist.

Es gibt auch Heparine mit niedrigem Molekulargewicht: Enoxaparin-Natrium, Deltaparin-Natrium und Nadroparin-Calcium.

Sie haben jedoch einen hohen antithrombotischen Effekt aufgrund der hohen Bioverfügbarkeit (99%), solche Substanzen haben eine geringere Wahrscheinlichkeit von hämorrhoidalen Komplikationen. Dies liegt daran, dass die Moleküle von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht nicht mit dem von Willebrand-Faktor interagieren.

Wissenschaftler haben versucht, synthetisches Hirudin wieder herzustellen - eine Substanz, die sich im Speichel des Blutegels befindet und eine direkte gerinnungshemmende Wirkung hat, die etwa zwei Stunden anhält.

Die Versuche waren jedoch nicht erfolgreich. Es wurde jedoch Lepirudin, ein rekombinantes Derivat von Hirudin, hergestellt.

Danaparoid ist eine Mischung aus Glycosaminoglycanen, die auch gerinnungshemmend wirkt. Die Substanz wird aus der Darmschleimhaut des Schweins synthetisiert.

Zubereitungen, die orale Antikoagulanzien und Salben mit Direktwirkung darstellen:

Indirekte Antikoagulanzien

Indirekte Antikoagulanzien werden in drei Haupttypen unterteilt:

• Monocumarine;
• Wildblumen;
• indandions.

Indirekte Antikoagulanzien dieses Typs werden verwendet, um die Blutgerinnung für lange Zeit zu reduzieren.

Eine der Untergruppen dieser Wirkstoffe hat ihre Wirkung aufgrund einer Abnahme der K-abhängigen Faktoren in der Leber (Vitamin K-Antagonisten). Dazu gehören Faktoren wie: Prothrombin II, VII, X und IX. Die Verringerung dieser Faktoren führt zu einer Abnahme des Thrombingehaltes.

Eine andere Untergruppe von indirekten Antikoagulanzien hat die Eigenschaft, die Bildung von Proteinen des Antikoagulansystems (Proteine ​​S und C) zu reduzieren. Die Besonderheit dieser Methode besteht darin, dass die Wirkung auf Protein schneller als auf K-abhängige Faktoren auftritt.

Und deshalb werden diese Medikamente bei Bedarf dringend zur gerinnungshemmenden Wirkung eingesetzt.

Die wichtigsten Vertreter der Antikoagulanzien für indirekte Maßnahmen:

• Sincumar;
• Neodicoumarin;
• Phenindione;
• Warfarin;
• Fepromaron;
• Pelentan;
• Acenqumarol;
• Thrombostop;
• Ethylbiscumat.

Plättchenhemmend

Dies sind Substanzen, die die Aggregation von an der Thrombusbildung beteiligten Thrombozyten reduzieren können. Wird häufig zusammen mit anderen Medikamenten angewendet, um deren Wirkung zu verstärken und zu ergänzen. Ein bekannter Vertreter des Antithrombozytenagens ist Acetylsalicylsäure (Aspirin).

Diese Gruppe umfasst auch arthritische und vasodilatatorische Medikamente, Antispasmodika und Blutersatzmittel Rheopiglucin.

Grunddrogen:

1. Aspirin Führt zu Störungen des Arachidonsäuremetabolismus.
2. Ticlopidin Der Wirkstoff ist in der Lage, FIF2 (Phosphatidylinosit-4,5-diphosphat) zu spalten und die Plättchenaggregation zu verändern.
3. Clopidogrel (Thienopyridin). Die Struktur ähnelt Ticlopidin, das Medikament selbst ist jedoch weniger toxisch.
4. Tirofiban Inhibitor des Glykoproteins IIb / IIIa mit niedrigem Molekulargewicht. Es hat eine kurze Dauer.
5. Dipyridamol. Vasodilator
6. Abtsiksimab. Besteht aus Fab-Fragmenten von monoklonalen Antikörpern gegen das Glycoprotein IIb / IIIa. Es hat die Eigenschaft, an avβ3-Integrin zu binden.
7. Eptifibatit. Zyklisches Peptid stört die Plättchenaggregation.

Anwendungsfunktionen

In der medizinischen Praxis werden Antithrombozytenmittel parallel zu anderen Antikoagulanzien verwendet, beispielsweise mit Heparin.

Um die gewünschte Wirkung zu erzielen, wird die Dosierung des Arzneimittels und des Arzneimittels selbst so gewählt, dass sie abflacht oder im Gegenteil die Wirkung eines anderen gerinnungshemmenden Arzneimittels verstärkt.

Der Wirkungseintritt von Antithrombozytenagenten tritt später als der von einfachen Antikoagulanzien ein, insbesondere der direkten Wirkung. Nach der Abschaffung dieser Medikamente werden sie einige Zeit nicht aus dem Körper entfernt und setzen ihre Aktion fort.

Schlussfolgerungen

Seit der Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts werden in der praktischen Medizin neue Substanzen eingesetzt, die die Fähigkeit des Blutes zur Thrombusbildung verringern können.

Alles begann, als in einer Siedlung die Kühe an einer unbekannten Krankheit starben, bei der jede Verletzung des Viehbestandes durch ununterbrochene Blutung zu seinem Tod führte.

Wissenschaftler fanden später heraus, dass sie die Substanz - Dicoumarol - konsumierten. Seitdem begann die Ära der Antikoagulanzien. Währenddessen wurden Millionen Menschen gerettet.

Derzeit ist die Entwicklung von vielseitigeren Tools, die eine minimale Anzahl von Nebenwirkungen haben und eine maximale Leistung bieten.